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要介護認定について

【介護保険利用までの流れ】


 (介護保険利用の仕組)
  ここでは、原則的なケースを例にして説明いたします。



(1)40歳(第2号被保険者) 65歳(第1号被保険者) 資格取得

              ↓
(2)介護保険料を滞納せず、納めること
              ↓

(3)疾病などにより(第2号は16の特定疾病)介護を要する状態となる。または、介護は要さないまでも、介護予防の対策を図る必要があると考えられる状況になる

              ↓

(4)介護サービス等の利用を検討し、市区町村の窓口で、要介護認定申請を行う。または、直接、居宅介護支援事業者に相談すると、要介護認定の代行申請を行ってくれる場合もある。何をどうしてよいか分からない場合、市区町村の「地域包括支援センター」に相談するとよい。市区町村の介護認定窓口からでも、色々相談したいと伝えれば、「地域包括支援センター」につないでくれる。


              ↓

(5)市区町村は、申請により、申請者のもとへ介護認定調査員を訪問させ、介護や支援がどの程度必要なのかを調査するとともに、主治医に対して、「主治医意見書」の作成依頼を行う

              ↓

(6)市区町村は、認定調査票と、主治医意見書をもとに、コンピュータによる「1次判定」を行い、審査会資料作成し、「介護認定審査会」へ、審査判定「2次判定」を依頼する。

              ↓

 (7)介護認定審査会は、市区町村の事務局が作成した審査会資料をもとに、議論し、要支援、要介護度を定する。また、状態の維持、改善の可能性を審査して、要介護1と要支援2に分ける。

              ↓

(8)市区町村は、要介護(要支援)認定結果の通知、結果に基づいた新しい被保険者証を申請者に送付する。この間、原則、30日程度。認定申請が多すぎたり、主治医意見書等がなかなか手に入らないなどの理由で30日を超える場合もある。
最近では、審査件数の増大などで30日以内で結果通知出来ないことも多いと聞く。市区町村は、極力、30日以内に結果を通知出来るよう努力している。

(緊急に介護サービスが必要な場合でも、申請した日に遡ってサービスは利用出来る。この場合、要支援か非該当か、要支援か要介護かといった微妙なラインの方は注意が必要である。)

              ↓

(9)要介護1〜5と認定された人は、「介護サービス」が利用出来る。「居宅介護支援事業所」によるケアプランに基づいて居宅サービスを利用したり、介護保険施設の施設サービスが利用出来る。

要支援1、2 と認定された人は、介護予防サービスが利用出来る。「地域包括支援センター」の、介護予防マネジメントによるサービスを利用し、生活機能の維持、向上を図る。
非該当となった人は、地域包括支援センターが中心となって行う介護予防事業「地域支援事業」を利用する。
 

             ↓

(10)更新認定申請を行う。サービス利用している場合、居宅介護支援事業所、介護保険施設などが継続の代行申請を行ってくれるケースが多いようです。





介護認定審査判定の流れ図





【要介護(要支援)認定申請を行うにあたって】



介護保険について、勘違いされやすい事と、それに伴う問題として、「サービス未利用者」の問題があります。

介護認定は、介護サービスを利用することを前提とすればよい・・・と言うことです。

「逆じゃないのか?」

確かに、要件としては、保険給付によるサービスを利用するには、要介護(要支援)認定が必要であり、前提となります。


では、勘違いというのはどういうことでしょう。


(1)今は特に介護サービスを利用するつもりはないけど、介護認定を受けておくと、イザというとき安心だから、とりあえず申請しておこう。


(2)今はまだ元気だけど、将来が不安だから、要介護認定申請をしておいた方がよい。


(3)ためしに、要介護認定申請をしてみよう。元気だから「非該当」だと思うけど、もし「要支援」とか「要介護」なんて出たら正直、ショックだな「健康診断的な感覚」


(1)は、微妙ですね。状態が、要介護であるならば、「ショートステイなどを利用するかもしれない」とすれば、これは、更新の申請を行ってもいいのではないでしょうか。市区町村の介護認定窓口が、受付を渋る場合は、今後は介護サービスを利用する可能性が高いんだという意向をはっきり伝えましょう。


しかし、全く利用実績がなく、延々と更新が行われている場合、「サービスを利用する時でかまいませんから、その時にまた、新規で申請を行ってみてはどうでしょうか」などと打診されるケースがあると考えられます。

状況を判断して、市区町村の説明に納得出来れば、従ってもかまわないと思います。
 
予後の見通しが「安定、不変」で、有効期間が2年などの長い期間見込める場合、必ずしも新規に移行することが良いとは言えませんから、(新規は原則6ヶ月)市区町村認定係と申請者との間で十分に議論して、地域包括支援センターなどにも相談しながら、更新するかしないかを決定するのもよいかもしれません。



「市区町村は、介護認定申請の受付を渋ったり、拒否したりしていいの?」


これは、原則、出来ないこととなっています。だから、(2)と(3)は、介護保険制度を全く理解していないがための誤った認識ではあるのですが、それでも、市区町村は、認定申請を受付て、介護認定業務にかける必要があるのです。


しかし、ただ、「仕方ない」として受け付けるのではなく、よくよく、制度の趣旨を理解してもらうまで説明して、申請者を納得させて、介認定申請をしない・・・というふうにもっていく必要があるのです。
どうしても申請者が納得しない場合、仕方なく、介護認定申請を受付けるということです。


「なぜ、市区町村の介護認定係は、サービス未利用者の申請を嫌うのか」

嫌う・・・と言えば言い方が悪くて、誤解を招くかもしれませんが、これは、業務を円滑に進めて、本当に、緊急性の高いサービス利用者等、本来、認定結果を急ぐ方々の介護認定結果の遅延を極力避けたい。原則「1ヶ月」のノルマを極力達成したい。介護認定に伴う、主治医意見書作成や、訪問調査等にかかる費用を抑えたいと考えているからです。

(居宅介護支援事業者に委託する場合は1件ごとに、市区町村職員の調査では、件数が膨大になれば認定調査員を増員する等の人件費がかかる)
(認定審査会委員への報酬は、審査件数の増大によっては、「合議体」数を増やす等して、開催回数を増やす必要があり、その結果、支払わなければならない報酬額も増大してしまう。)

これらの事務費用は、保険料ではなく、一般の税金です。当初は、「介護認定事務費交付金」などと言って国の補助対象となっていましたが、現在では財源移譲ということで、一般財源化されています。

介護認定申請の受付に際して、「本当に必要か」という確認を十分に行って、必要性のない方には理解を求めて、認定申請件数を抑える努力は必要であるからなのです。

高い確率で無駄となることが予想される、税金と労力をなるべく使わない努力をしているということです。


「市区町村、介護認定係の、更新認定を行わない場合の注意点」

更新認定を行っていれば、イザという時、サービスへスムーズにつなげることが出来る・・・と言うのも一理あります。
これを懸念するため、サービス未利用者も、一応、更新申請はしておきたいと考えるのも分かります。

「サービス利用を思い立った時、同時進行で認定でかまいませんから」

と、何とか、更新認定申請はしないという方向にこぎつけたとします。


その人が、後に、「サービスを利用するから」とのことで新規の申請を行いました。認定結果が決まっていない状況ですが、明らかに要介護となることが見込まれるため、認定結果前の、暫定でのサービスを利用しました。


認定調査員が調査する前に、その方は亡くなりました。数日間、介護サービスを利用していました。調査を行うことが出来ないので、介護認定を行うことが出来ません・・・サービス費は自己負担となりました。


「どうしてくれるんだ!」家族は怒ります。その怒りの理由は、以前の更新認定取り下げ打診されたことに向けられます。

本当の原因は、「更新を打ち切った」ことではなく、迅速に調査を行わなかったことです。これは、通常の新規申請などにも言えることです。


暫定でサービスを利用するのかなどを把握したうえで、こういったケースでは、すぐに認定調査を行う必要があると考えられます。

ただ、利用者側からすれば、「市区町村サイドの都合で更新打切りを勧められた」と強い不信感を抱くことが想定されるので、認定申請時の、サービス未利用者などへの対応は、このようなリスクを伴うことを十分に理解しておく必要があります。




【要介護(要支援)認定申請の種類】


○新規申請・・・介護が必要となり、初めて要介護(要支援)認定申請を行う。または、以前、認定されていたが、有効期間を過ぎた後に申請すると新規申請の取り扱いとなる。前回、非該当であった方が再度申請する場合も同様。有効期間は、認定申請日から始まり、その翌月から原則6ヶ月。

  
区分変更申請と間違えやすいものとして、(要支援者の要介護認定申請)がありますが、これは新規申請となる。


○更新申請・・・要介護(要支援)認定期限日から、60日前の間に申請を行った場合更新申請となる。更新申請が必要な方へは市区町村から案内が通知されるか、居宅介護支援事業所や介護保険施設などが更新時期を把握して、利用者(及び家族)に確認のうえ代行で更新申請の手続きを行ってくれる場合もある。

   認定結果によって、区分が変わった場合(要支援←→要介護)は、新規の扱いになる。
   有効期間は原則1年。予後の見通しが※安定、不変とのことで2年に延長されることもある。
      ※注意 有期間が2年の場合であっても、決して改善が見込めないということではありません。改善、もしくは悪化した場合は区分変更申請を!


○区分変更申請・・・状態が著しく変化し、要介護度が上がる、もしくは下がると思われる場合に行う。有効期間は、新規と同様の扱いとなるが、区分の変更が無かった場合は却下され、元の受給資格のままの扱いとなる。
            

○転入申請・・・要介護(要支援)認定者が、市区町村を転出する際、「受給資格証明書」が発行される。これを転入先市区町村に提示すれば、そのまま認定される。有効期間は、新規申請と同じく転入した日から始まり、翌月から6ヶ月となる(前市区町村で残り1ヶ月であったり、逆に1年以上であったとしても)。


参考:申請区分と有効期間
申請時要介護度等 申請区分 判定結果 有効期間 備考
なし 新規申請 要支援1,2 6ヶ月(3〜6ヶ月)
要介護1〜5
要介護1〜5 更新申請 要支援1,2 6ヶ月(3〜6ヶ月)
要介護1〜5 12ヶ月(3〜24ヶ月)
非該当・却下・取下 残りの有効期間
区分変更申請
(満了日61日前以前)
要支援1,2 6ヶ月(3〜6ヶ月) ※開始日は決定日
要介護1〜5(区分変更あり) 6ヶ月(3〜6ヶ月)
却下(区分変更なし) 残りの有効期間
却下・取下 残りの有効期間
区分変更申請
(満了日61日前以降)
要支援1,2 6ヶ月(3〜6ヶ月) ※開始日は決定日
要介護1〜5(区分変更あり 6ヶ月(3〜6ヶ月)
却下(区分変更なし) 12ヶ月(3〜24ヶ月) みなし更新
却下・取下 残りの有効期間
要支援1,2 更新申請 要支援1,2 12ヶ月(3〜12ヶ月)
要介護1〜5 6ヶ月(3〜6ヶ月)
非該当・却下・取下 残りの有効期間
新規【区分変更】
(満了日61日前以前)
要支援1,2(区分変更あり) 6ヶ月(3〜6ヶ月)
要介護1〜5 6ヶ月(3〜6ヶ月)
取下げ 残りの有効期間
却下(区分変更なし) 残りの有効期間
新規【区分変更】
(満了日61日前以降)
要支援1,2(区分変更あり) 6ヶ月(3〜6ヶ月)
要介護1〜5 6ヶ月(3〜6ヶ月)
取下げ 残りの有効期間
却下(区分変更なし) 12ヶ月(3〜12ヶ月) みなし更新
※区分変更申請により、介護→支援の場合、サービス提供と保険給付の影響を考慮して、
決定日をもって開始日としていることに注意すること





【要介護認定に関するよくある勘違い〜 要介護認定結果に一喜一憂】


要介護認定結果を受けて、「前回は要介護3だったのに、今回は要介護2に下がった」と言って落ち込む方がいます。

「認定」という言葉に惑わされた、「介護度は高ければ高いほど良い」という認識です。

ただ、介護度が1ランク下がったために、今まで利用していたサービスが利用出来なくなる。今までどおり利用したら限度額を超えてしまう・・・要介護1から要支援に下がったら、今までのサービスが利用出来なくなる・・・というのであれば、当然、悩むこととなります。

状態が改善してきているのであれば要介護から要支援になることも考えられることですし、要支援となった場合、居宅介護支援事業所から、地域包括支援センターへ移行しますが、本当に介護予防によって維持、向上が図れる状態であるならば、それが妥当な認定結果ということですので、喜ぶべきこととして受け入れ、介護予防サービスを利用するか、もし、誰が見ても介護が必要な状態であれば、地域包括支援センターの方で、再度、認定申請の手続きを行ってくれますので、必要以上に不安がることもないかと思います。


「状態は変わってない、むしろ重くなっているのに、なぜ、要介護3から要介護2に下がったのか納得出来ない」


制度改正や、1次判定ソフトの見直しなどによって起こりうると考えられます。要介護認定の物差しは、状況に応じて年々、変化しているようで、要介護4から3へ、 要介護3から2へ・・・ということはよくあるケースです。

ただし、(支援か、介護か)という決定は、また別に、十分議論され、慎重に審査しているようなので、介護が必要な方に対して「介護予防対象だ、要支援」ということになる可能性は低いのではないでしょうか。

実際はサービスの利用には全く影響がない方が、このようなことで一喜一憂するのは非常に意味がないことだということを知っておいて下さい。


事務レベルでのミスかと思われる、例えば、寝たきり状態の方が要介護1とか、逆に歩行可能で認知症もない、ある程度自立出来る方が要介護5など、明らかに不自然な結果が出た場合は市区町村に問い合わせた方がよいでしょう。まず、ありえないとは思いますが・・・。


要介護度は高ければ高いほどいいというのは完全に誤った認識であり、要介護1程度の方が何らかの手違いで要介護5となった場合、「ラッキーだ」と思ったら大間違いで、介護費用単価が高いなどで逆に損してしまうこともあります。


やはり、要介護度は、その方に即したものであることがベストだということが言えるでしょう。


(参考資料:要介護区分)
要介護区分を表した図



【在宅サービス、要介護区分ごと1ヶ月支給限度額】

下記は標準地域のものです


 要支援1 -  49,700円
 要支援2 - 104,000円

 要介護1 - 165,800円
 要介護2 - 194,800円
 要介護3 - 267,500円
 要介護4 - 306,000円
 要介護5 - 358,300円




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